Las nuevas guías establecidas en principio de este año 2018  son una actualización de las directrices de 2013, que se publicaron antes de los seis ensayos positivos de trombectomía mecánica de “ventana temprana” (MR CLEAN, ESCAPE, EXTEND-IA, REVASCAT, SWIFT PRIME, THRACE) que surgieron en 2015 y 2016. Además, en los últimos 3 meses, dos ensayos (DAWN y DEFUSE  mostraron un claro beneficio de la trombectomía mecánica de “ventana extendida” para ciertos pacientes con oclusión de grandes vasos que podrían ser tratados hasta 16-24 horas.

Los beneficios del activador del plasminógeno tisular (TPA) intravenoso (IV) dependen del tiempo, y el tratamiento para los pacientes incluidos debe iniciarse lo más rápidamente posible (incluso para pacientes que también pueden ser candidatos para la trombectomía mecánica).

El tPA iv  debe administrarse a todos los pacientes con ACV agudo incluidos dentro de las 3 horas  y  un grupo más selectivo de pacientes con accidente cerebrovascular agudo incluidos (según los criterios de exclusión ECASS III) dentro de las 4,5 horas. Los centros deben tratar de lograr tiempos puerta-aguja <60 minutos en ≥50% de los pacientes con accidente cerebrovascular tratados con tPA IV.

Antes de la iniciación del tPA IV en la mayoría de los pacientes, las únicas pruebas requeridas son una tomografía computarizada (TC) sin contraste y la glucosa. Ademas del tiempo de tromboplastina parcial y el recuento de plaquetas antes de la iniciación del tPA IV si no hay sospecha de coagulopatía subyacente.

Los centros deben tratar de obtener una TC craneal sin contraste dentro de los 20 minutos de la llegada en ≥50% de los pacientes con accidente cerebrovascular que pueden ser candidatos para tPA IV o trombectomía mecánica.

Para pacientes que pueden ser candidatos para trombectomía mecánica, se recomienda un angiograma de CT urgente o angiografía por resonancia magnética (MR) (para buscar oclusión de grandes vasos), pero este estudio no debe retrasar el tratamiento con tPA IV si está indicado.

Los pacientes ≥18 años deben someterse a una trombectomía mecánica con un stent retriever si tienen una incapacidad previa , tienen una oclusión causal de la arteria carótida interna o la arteria cerebral media proximal, tienen un puntaje de ≥6 en la escala de ictus, un TC de cabeza sin contraste tranquilizadora (puntuación ASPECT de ≥6), y si pueden tratarse dentro de las 6 horas de la última normal conocida. No se requieren imágenes de perfusión (CT-P o MR-P) en estos pacientes.

En pacientes seleccionados con accidente cerebrovascular agudo dentro de las 6-24 horas que tienen evidencia de oclusión de un vaso grande en la circulación anterior y podrían haber sido elegibles para DAWN o DEFUSE 3, obtener imágenes de perfusión (CT-P o MR-P ) o una MRI con secuencia de imágenes ponderadas por difusión (DWI) se recomienda para ayudar a determinar si el paciente es candidato para trombectomía mecánica.

En pacientes seleccionados con accidente cerebrovascular agudo dentro de las 6-16 horas que tienen una oclusión de vaso grande en la circulación anterior y cumplen con otros criterios de elegibilidad DAWN o DEFUSE 3, se recomienda la trombectomía mecánica. En pacientes seleccionados con accidente cerebrovascular agudo dentro de las 6-24 horas que tienen oclusión de grandes vasos en la circulación anterior y cumplen otros criterios de elegibilidad de DAWN, la trombectomía mecánica con un stent retriever es razonable.

Al igual que con el tPA IV, el tratamiento con trombectomía mecánica debe iniciarse lo más rápido posible. Se recomienda la administración de aspirina en pacientes con accidente cerebrovascular agudo dentro de las 24-48 horas posteriores al inicio del accidente cerebrovascular. Para los pacientes tratados con tPA IV, la administración de aspirina generalmente se retrasa durante 24 horas. La anticoagulación urgente (por ejemplo, goteo de heparina) para la mayoría de los pacientes con accidente cerebrovascular no está indicada.

 

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